Intervention précoce et ergothérapie

Ce module a été conçu par:
Andrée-Anne Leclerc, étudiante à la maîtrise professionnelle en ergothérapie.
Julie Gosselin, professeur titulaire en ergothérapie à l’Université de Montréal.

Principes généraux de l’intervention précoce

L’intervention précoce s’adresse aux jeunes enfants à risque de développer des problèmes du développement. La notion de précocité de cette intervention fait référence au moment de l’intervention; certains auteurs proposent une période d’application des interventions s’étalant de la naissance à 3 ans alors que d’autres étendent cette période jusqu’au moment de l’entrée à l’école, soit jusqu’à l’âge de 5 ans. La précocité réfère également au fait d’intervenir avant même l’apparition des problèmes ou dès les premiers symptômes.

En ce qui concerne le risque, il peut être social, biologique (prématurité, poids insuffisant à la naissance, complications néonatales, etc.), ou une combinaison des deux (Majnemer, 1998). Le but principal de l’intervention précoce consiste à prévenir et minimiser les limites physiques, cognitives, émotionnelles et environnementales d’un enfant désavantagé par ces facteurs de risque (Case-Smith, 2010). Elle vise donc à favoriser les compétences des jeunes dans toutes les sphères développementales.

Au cours des dernières années, les programmes d’intervention précoce ont connu une popularité croissante, entre autres, en raison des connaissances récemment acquises sur la plasticité cérébrale. Ce phénomène qui permet un remodelage fonctionnel et architectural du cerveau, est particulièrement actif en bas âge. En fait, la période de la petite enfance est marquée par plusieurs modifications et réorganisations cérébrales rapportées à la figure 1 ; celles-ci sont liées non seulement à la plasticité, mais aussi à la maturation neurologique qui est particulièrement rapide à cette étape de la vie.

Bien qu’encore plusieurs éléments restent à démontrer quant à la contribution précise de l’intervention précoce dans la réorganisation cérébrale, il n’en demeure pas moins que déjà plusieurs études ont permis de mettre en évidence des impacts positifs sur le fonctionnement des enfants, plus particulièrement chez ceux de milieux désavantagés ou encore nés prématurément (Ramey, 1994). Cette efficacité varie toutefois en fonction du contenu des programmes. De plus, certaines études démontrent qu’il existe des périodes critiques spécifiques propices à l’intervention. Ces périodes critiques réfèrent à une période plus ou moins précise en cours de développement durant laquelle le cerveau est le plus disponible pour faire un apprentissage particulier. Pour Hadders-Algra (2011), ces périodes critiques surviendraient essentiellement avant l’âge de 7 ans d’où l’importance d’une intervention précoce, bien qu’une intervention au-delà de cet âge pourrait encore induire des effets fonctionnels.

En adaptation-réadaptation auprès du jeune enfant, trois principaux types de programmes d’intervention peuvent généralement être distingués selon l’objectif central à la démarche d’intervention (Majnemer, 1998). Les premiers s’inscrivent davantage dans une démarche de prévention avec pour but premier de faciliter l’acquisition d’habiletés développementales et de minimiser les effets à long terme des facteurs de risque dans la population. Le second type fait, pour sa part, référence à des services visant le rattrapage ou la récupération de certaines habiletés par la thérapie et la consultation; une telle intervention vise également à prévenir des conséquences permanentes. Finalement, le troisième type consiste en des services de compensation afin de minimiser les effets des problèmes de l’enfant sur son fonctionnement global et son autonomie dans les activités de la vie quotidienne, entre autres, par l’utilisation d’adaptations.

Quel que soit le niveau d’intervention, trois composantes clés, centrales à la pratique ergothérapique et représentées à la figure 2, demeurent essentielles : l’enfant avec ses forces et ses faiblesses; la tâche à réaliser, définie par ses exigences; et le contexte de réalisation de la tâche. La considération de ces trois éléments, en constante interaction, est de première importance pour la mise en place de stratégies ciblées et adaptées, visant à améliorer la participation et la performance du jeune (Collins & Crabb, 2010).

Figure 2 : Principales composantes à considérer dans l’intervention précoce

Bien que l’objectif principal le plus habituel des interventions auprès d’un enfant soit la stimulation du développement, le renforcement du lien parent-enfant et le développement des compétences parentales constituent également des cibles d’intervention incontournables. Dans cette perspective, l’établissement d’un partenariat avec la famille s’avère primordial pour assurer une approche centrée sur la famille dans laquelle les parents seront parties prenantes des décisions concernant leur enfant. En effet, il a été démontré que l’efficacité de l’intervention et ses impacts au niveau du développement de l’enfant sont supérieurs lorsque les attentes et exigences de la famille sont considérées et pour se faire, chacun des membres doit faire partie intégrante de l’équipe de soins (Graham & al., 2009).

Une telle pratique centrée sur la famille implique que les intervenants accompagnent les proches de l’enfant dans l’identification de leurs priorités, de leurs attentes et des ressources dont ils disposent. Dans cette perspective, les forces de la famille en relation avec sa capacité à procurer à l’enfant un environnement facilitant l’utilisation de ses forces et permettant de combler ses besoins devront être évaluées. Par la suite, les objectifs d’intervention seront définis avec la famille en fonction de ses choix et de ses besoins. Les membres de la famille seront mis à contribution non seulement dans les décisions, mais également dans les interventions puisque le temps clinique consacré au jeune s’avère insuffisant pour engendrer des changements généralisables au quotidien. Par ses nombreuses opportunités d’interactions avec l’enfant, la famille aura incontestablement un rôle majeur dans le développement de l’enfant (Bruder, 2000).

Une telle implication de la famille, et plus particulièrement des parents, contribue aussi à générer et consolider leur sentiment de compétence en leurs capacités à soutenir et aider leur enfant, ce qui favorise leur engagement dans la thérapie (Lane & Bundy, 2012). À travers ces multiples interactions avec la famille, l’intervenant pourra en profiter pour offrir un soutien aux parents et ainsi éviter qu’ils soient surchargés. Vulgariser les informations de façon à ce qu’elles soient compréhensibles, proposer des stratégies pour faciliter le fonctionnement de leur famille au quotidien, les sensibiliser au besoin de répit, respecter leurs valeurs et leur offrir un soutien psychosocial sont des actions à ne pas oublier pour une implication optimale dans les services d’intervention (Case-Smith, 2010). Cette interaction entre les professionnels et la famille, combinée à l’attitude sensible et positive des parents, est associée à une plus grande efficacité de l’intervention, particulièrement en lien avec les compétences développementales acquises à l’âge préscolaire et scolaire.

Un autre aspect essentiel à privilégier dans le cadre d’une intervention précoce consiste en l’utilisation des environnements naturels, c’est-à-dire ceux dans lesquels l’enfant évolue et participe à différentes activités (les parcs, la maison, la garderie, la piscine, etc.). Une telle pratique à proximité des lieux de vie de l’enfant favorise son interaction avec son environnement au quotidien et la consolidation de ses compétences en milieu réel. De plus, en utilisant les environnements naturels de l’enfant, il devient possible de mieux cerner les interactions entre les caractéristiques personnelles de l’enfant et son environnement. Les stratégies proposées pourront donc mieux être adaptées aux conditions de réalisation des tâches, ce qui encourage le transfert et la généralisation des acquis (Wolery, 2000). Les recherches suggèrent d’ailleurs que les opportunités d’apprentissage dans des environnements naturels, combinées au recours à des activités correspondant au niveau de développement de l’enfant, contribuent à une plus grande efficacité des interventions en regard du développement chez les enfants ayant des incapacités (Stewart, 2009).

L’approche centrée sur la famille et l’utilisation des environnements naturels ne sont toutefois pas les seuls facteurs contribuant à l’efficacité des interventions. De fait, les résultats semblent être optimisés lorsque le plan d’intervention est centré sur l’enfant et sa famille, qu’il est intensif, de longue durée et structuré (Majnemer, 1998). En optant pour une telle approche individualisée, non seulement les professionnels utilisent un programme reposant sur des données probantes, mais ils adaptent aussi leur plan d’intervention en fonction des besoins particuliers de l’enfant, ainsi qu’en prenant en considération ses intérêts pour optimiser sa motivation dans le traitement. Dans cette perspective, certaines étapes essentielles durant le déploiement de l’intervention permettent aussi d’améliorer l’efficacité.

Au nombre de ces étapes se retrouve la mise en place d’une approche collaborative et interdisciplinaire où chaque intervenant partagera le même but : aider l’enfant et sa famille à atteindre leurs objectifs. Évidemment, il est aussi nécessaire de définir clairement le problème et l’objectif visé dans une perspective centrée sur les besoins de l’enfant et de sa famille. Tel que souligné précédemment, le thérapeute se doit d’avoir l’information juste sur la performance de l’enfant dans son quotidien, autant à la maison qu’à l’école ou à la garderie, et de considérer ces informations comme des facteurs pouvant mener au choix d’interventions appropriées. Également, l’intervention doit être choisie en accord avec les valeurs de l’enfant et de sa famille et doit tenir compte non seulement des capacités de l’enfant, mais aussi de son environnement. Pour parvenir à une telle cohérence, le parent doit comprendre clairement le but de l’intervention et les résultats attendus ainsi que les étapes du programme d’intervention.

Tout au long de la prise en charge, le thérapeute devra être fidèle au plan d’intervention préétabli. Il devra aussi s’assurer d’évaluer les résultats de l’intervention et d’effectuer un suivi, c’est-à-dire d’analyser les résultats obtenus pour procurer des solutions concrètes si les objectifs visés ne sont pas atteints (Collins & Crabb, 2010). Également, certains principes devront être respectés pour une meilleure intervention tel le renforcement des relations interpersonnelles, la guidance par l’adulte de l’enfant dans des expériences susceptibles de favoriser son apprentissage, l’exposition de l’enfant à des environnements de plus en plus complexes et des activités adaptées à son âge chronologique. Une telle approche requiert du thérapeute d’être capable de travailler en partenariat avec la famille. Il se doit d’être à l’écoute et sensible, en plus d’être clair et compréhensible lorsqu’il fournit de l’information essentielle pour le bien-être de l’enfant. Il doit également démontrer beaucoup de créativité pour pouvoir réagir facilement et rapidement à toute éventualité.

Stratégies d’intervention en ergothérapie

En accord avec une approche personne-environnement-occupation, l’ergothérapeute intervenant en pédiatrie effectue une analyse des comportements, performances et occupations de l’enfant dans son environnement à l’aide de différentes stratégies d’évaluation, pour bâtir une intervention visant à optimiser l’autonomie du jeune dans ses activités de la vie quotidienne. Comme le jeu et les activités de la vie quotidienne se retrouvent au centre des interventions en ergothérapie, ils seront abordés de façon plus détaillée ci-après.

Voici une vidéo explicative de l’ergothérapie en pédiatrie (en anglais seulement) : http://www.youtube.com/watch?v=37qPEWQMQa4

Pour plus d’informations sur l’ergothérapie et ses multiples rôles auprès de clientèles diverses : http://www.youtube.com/watch?v=N9BjgP3lph8&NR=1&feature=endscreen

Le jeu

Le jeu est un ensemble complexe de comportements caractérisé par le plaisir et la spontanéité. Il sollicite à la fois les fonctions sensorielles, motrices, cognitives et socio-affectives. Il implique la répétition d’expériences, l’exploration, l’expérimentation et l’imitation. Son utilisation dans le cadre d’une thérapie est multifonctionnelle puisqu’il sollicite à la fois le monde intérieur et extérieur de l’enfant, tout en lui permettant de se former une interprétation de la réalité et de la fantaisie (Florey, 1981). L’enfant qui joue démontre de la flexibilité et de la spontanéité dans le cadre du jeu et des interactions sociales qu’il peut susciter, de la curiosité, de l’imagination, de la créativité et bien sûr du plaisir. (Case-Smith, 2010).

Il est important de considérer que le jeu auquel l’enfant participe ne peut être isolé du contexte, c’est-à-dire de l’environnement physique et humain dans lequel il se déroule. Les influences familiales, sociales et culturelles sont de premier plan lorsqu’on considère tous les aspects du jeu. Cet environnement procure des demandes ainsi que des ressources autant au niveau physique que psychologique, social, culturel et spirituel (Case-Smith, 2010). Selon Rubin & al. (1983), certains facteurs environnementaux, représentés à la figure 3, contribueraient à promouvoir le jeu dans le quotidien de l’enfant.

Figure 3 : Éléments de l’environnement qui facilitent le jeu au quotidien

Le jeu se développe et s’enrichit progressivement en suivant une séquence prévisible de développement. Bien que les stades qui marquent cette séquence diffèrent selon les auteurs, la classification utilisée dans ce module et est illustrée à la figure 4, est basée sur les travaux de Piaget (1952), et Takata (1971). Elle a été choisie pour sa simplicité et sa clarté, et du fait qu’elle soit fréquemment utilisée en ergothérapie. En évoluant à travers ces différents stades du jeu, l’enfant développe des habiletés qui lui permettent d’interagir en fonction des demandes de son environnement. Plus particulièrement, le jeu permet à l’enfant de développer des habiletés cognitives, motrices, perceptuelles, sociales et affectives, tout en lui procurant des expériences d’activités appropriées pour ses besoins (Anderson, 1987). Ces habiletés acquises à travers le jeu forment la base de l’engagement dans d’autres occupations (Case-Smith, 2010). Le jeu a donc un rôle central dans le développement de l’enfant et dans ce sens, il est reconnu depuis longtemps qu’un accès restreint au jeu peut entraîner des conséquences néfastes (Erikson, 1950; Winnicott, 1971).

Figure 4 : Stades du jeu

Le jeu est considéré non seulement comme moteur du développement, mais aussi comme moyen d’intervention privilégié du fait qu’il constitue une source de motivation importante pour l’enfant en tant qu’activité significative (Anderson, 1987). Cette motivation qui favorisera son engagement dans la thérapie et lui permettra de s’exposer à la nouveauté, atteindre un sentiment de bien-être à travers l’activité, et plus encore, peut servir de fil conducteur en cours d’intervention (Case-Smith, 2010). En ergothérapie, le jeu est aussi utilisé comme une diversion ou encore source de développement ou de remédiation des habiletés. Il constitue donc un élément essentiel de l’intervention puisqu’il suscite l’initiative de l’enfant ainsi que son engagement actif dans les activités proposées, deux aspects critiques dans le processus thérapeutique (Case-Smith, 2010).

Pour maintenir l’engagement optimal de l’enfant et favoriser le développement adéquat d’habiletés ciblées, le jeu doit constamment être adapté. En reprenant le modèle personne-occupation-environnement, certaines stratégies peuvent être utilisées pour adapter le jeu. Par exemple, des changements au niveau de la personne, tel un ajustement au niveau du positionnement durant les périodes de jeux, peuvent être effectués. Au niveau de l’occupation, c’est-à-dire le jeu, l’intervenant peut modifier certaines règles et procédures de l’activité pour la simplifier ou encore en augmenter la difficulté. L’environnement peut également être adapté en utilisant des adaptations des formes et tailles des équipements et jouets utilisés, ou en créant une ambiance différente (Anderson, 1987). De plus, les espaces de jeu se doivent de proposer des expériences diversifiées qui permettent à l’enfant d’utiliser sa créativité et ses habiletés. Le défi du thérapeute sera donc de proposer des activités qui répondront aux besoins de l’enfant et attentes de la famille, qui feront évoluer l’enfant au point de vue développemental, tout en favorisant son autonomie fonctionnelle. Pour permettre une telle cohérence, le thérapeute devra procéder à une bonne analyse de l’activité et devra connaître les différentes propriétés des objets utilisés pour pouvoir en faire les adaptations appropriées.

Voici quelques exemples de thérapies utilisant le jeu pour travailler les difficultés de l’enfant:

Les activités de la vie quotidienne

Les occupations se retrouvent au cœur des interventions de l’ergothérapeute. Parmi les occupations, les activités de la vie quotidienne incluant les soins personnels, l’alimentation et l’habillage, constitueront une composante essentielle. La présence d’un trouble du développement pourra perturber à des degrés variables l’exécution de ces activités du fait de difficultés motrices, psychosociales, comportementales, et /ou de modulation sensorielle. Or, l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne joue un rôle pivot dans le développement des enfants puisqu’elle permet de confirmer son indépendance et de consolider son estime de soi. De plus, l’accomplissement de ces activités permet à l’enfant de maintenir et/ou d’améliorer ses fonctions corporelles, sa santé et sa résolution de problèmes (Case-Smith, 2010).

Concrètement, les ergothérapeutes qui interviennent auprès de jeunes enfants avec des difficultés évaluent quelles activités de la vie quotidienne sont significatives et utiles dans le contexte actuel, mais aussi celles qui le seront dans un contexte futur (Case-Smith, 2010). Ils choisissent des activités qui sont appropriées à l’âge de l’enfant et qui sont réalistes d’accomplir considérant les capacités de l’enfant ainsi que son environnement. L’ergothérapeute peut, entres autres, promouvoir les opportunités des jeunes à s’engager dans des activités permettant de maximiser leur autonomie fonctionnelle tout en limitant la charge de travail des parents ou éducateurs (Case-Smith,2010). Il peut également utiliser les activités de la vie quotidienne comme objectif d’intervention de façon à restaurer ou maintenir la performance du jeune, c’est-à-dire pour améliorer les habiletés qui interfèrent avec l’exécution de l’activité. Pour un tel contexte, le thérapeute tiendra compte de la séquence de développement typique pour que la performance de l’enfant concorde avec ce qui est en général attendu à son âge. L’ergothérapeute peut aussi, dans son intervention ciblant les activités quotidiennes, utiliser des adaptations de la tâche ou encore de l’environnement dans lequel la tâche est performée. Par exemple, il peut modifier les exigences de la tâche, utiliser des aides techniques ou encore effectuer des modifications dans l’environnement. Ces stratégies compensatoires peuvent d’ailleurs être utilisées dans des contextes variés et être modifiées jusqu’à ce que l’enfant performe la tâche de façon autonome et fonctionnelle. Dans certaines circonstances, l’ergothérapeute peut davantage opter pour une approche préventive et éducative. Il enseignera alors des stratégies de résolution de problème ou guidera les parents de façon à leur apprendre à prévenir les échecs dans la performance occupationnelle. Il pourra les inciter à développer des routines, nécessitant une participation active tant de l’enfant que du parent et favorisant l’autonomie de l’enfant au quotidien (Lane & Bundy, 2012).

Principes d’intervention en ergothérapie

En se basant sur les concepts présentés précédemment, l’ergothérapeute construit son intervention en utilisant des modèles de pratique et des schèmes de référence qui seront choisis selon les caractéristiques de l’enfant, ses occupations et son environnement. Actuellement deux principaux courants existent pour aborder les problèmes de l’enfant et intervenir : les approches bottom-up et les approches top-down. Elles seront expliquées et schématisées pour ensuite faire un bref survol de quelques schèmes de référence largement utilisés auprès de l’enfant.

Bottom-up versus Top-down

Les interventions cliniques peuvent être regroupées globalement selon deux approches distinctes : les approches bottom-up et les approches top-down (voir figure 5). Les premières approches, bottom-up, prônent une intervention ciblant les habiletés du client avec l’espoir d’améliorer subséquemment la performance dans les occupations. Ces approches sont donc axées sur la récupération des composantes motrices, cognitives, perceptuelles, sensorielles et/ou sociales. Les secondes, de type top-down, mettent l’emphase directement sur les occupations de la personne avec pour but ultime d’optimiser l’autonomie fonctionnelle de l’enfant. L’ergothérapeute utilisant ces approches analyse les composantes de l’occupation dans le but de trouver des stratégies pour que l’enfant soit en mesure de performer dans cette occupation précise. Ce type d’approches permettrait davantage la généralisation des acquis dans différents contextes (Graham & al., 2009). Bien que ces deux types d’approches diffèrent autant par leurs objectifs que leurs interventions, des études suggèrent qu’une combinaison des deux approches pourrait limiter les écarts d’actions entre les professionnels, promouvoir la compréhension du client, et mener au développement d’une approche plus unifiée, intégrée et efficace (Weinstock-Zlotnick & Hinojosa, 2004).

Figure 5 : Tableau comparatif des approches Bottom-up et Top-down

Schèmes de référence utilisés auprès d’enfants présentant des problèmes de développement

L’ergothérapeute dispose de nombreux schèmes de référence qui orienteront la nature même de ses interventions. Chacun de ces schèmes possède ses propres bases théoriques ainsi que ses stratégies d’évaluation et d’intervention. Certains s’adressent à des populations présentant des problèmes spécifiques alors que d’autres sont davantage génériques. Il est également important de mentionner que plusieurs de ces schèmes sont partagés par différentes disciplines telles la physiothérapie et l’orthophonie. Toutefois, chaque professionnel appliquera les principes d’intervention selon son champ d’expertise. Plus spécifiquement en lien avec les problèmes de développement, certains schèmes se retrouvent à l’avant-plan de par la nature des problèmes de l’enfant. En voici les principales caractéristiques.

Intégration Sensorielle
A Jean Ayres, 1972, 1979, 1989

Bases théoriques

Développée par A. Jean Ayres, dans le but d’expliquer les comportements observés chez les jeunes avec des difficultés d’apprentissage.
Utilisée avec des enfants ayant des problèmes fonctionnels avec les processus sensoriels (toucher, vue, odorat, ouïe, goût, vestibulaire & proprioception).
Le traitement de l’information sensorielle réfère à la façon dont le système nerveux reçoit, traite et répond aux informations sensorielles. Il est important pour le développement relationnel de l’enfant et son estime de soi, mais aussi pour son schéma corporel, son contrôle postural, sa coordination motrice ainsi que ses praxies.

Top-down ou Bottom-up
Bottom-up: l’approche est essentiellement basée sur le principe que si les informations sensorielles sont intégrées adéquatement, il s’en suivra de comportements adaptés ainsi qu’une base solide pour l’apprentissage.

Jeu
Le jeu est évalué comme étant l’aire où l’intégration sensorielle se développe. Entre autres, l’enfant se doit d’avoir une intégration sensorielle adéquate pour être en mesure de produire des réponses adaptées à l’environnement. Le jeu peut donc être utilisé comme modalité de traitement, mais aussi comme motivateur, afin de promouvoir l’organisation de l’information sensorielle chez le jeune enfant ayant des difficultés à ce niveau.

Activités de la vie quotidienne
Puisque les déficits dans les fonctions sensorielles amènent de grosses difficultés dans diverses tâches du quotidien, il est essentiel pour l’ergothérapeute de considérer ces activités problématiques pour établir des objectifs appropriés. Par exemple, si l’enfant éprouve des difficultés à l’alimentation parce qu’il ne tolère pas certaines textures, les interventions sensorielles qui en découleront auront pour but optimal d’améliorer la performance du jeune dans l’accomplissement de l’activité.

Approche neuro-développementale(NDT)
Bobath, 1948

Bases théoriques

Approche de traitement de manipulations dynamiques guidant les ergothérapeutes intervenant auprès de clients qui éprouvent des déficits de posture et de mouvement, développée par Bobath.
La perspective centrée sur le client procure un traitement individualisé dans le but d’améliorer les habiletés motrices qui limitent la participation de l’enfant au quotidien.
Basée sur l’analyse du mouvement, la résolution de problème du thérapeute et l’utilisation de techniques sensorimotrices pour la préparation, la facilitation et l’inhibition («hands-on»).

Top-down ou Bottom-up
Bottom-up : Pour améliorer la performance de l’enfant dans ses occupations, le thérapeute utilisant la NDT analyse les patrons de mouvements et intervient pour guider le mouvement de l’enfant dans le but de modifier la force et la longueur du muscle.

Jeu
Dans l’utilisation de l’approche neuro-développementale, un enfant absorbé par le jeu porte moins son attention sur la demande motrice de l’activité. L’ergothérapeute utilise donc le jeu dans son intervention, ce qui lui permet d’adresser les besoins développementaux spécifiques de l’enfant, tout en lui procurant le plaisir de jouer.

Activités de la vie quotidienne
La NDT est utilisée pour améliorer la performance de l’enfant pour accomplir ses activités de la vie quotidienne. Par exemple, le thérapeute peut aider un enfant spastique à l’habillage en utilisant des techniques de manipulation préparatoires à la tâche, de façon à inhiber le tonus, augmenter l’amplitude articulaire et favoriser la rotation du tronc. De plus, en utilisant cette approche, le thérapeute procure des suggestions aux parents pour pratiquer ces mouvements dans des tâches variées.

Approche acquisitionnelle
Basée sur les théories de Watson (1917), Thorndike (1932) et Pavlov (1941)

Bases théoriques

Les bases théoriques de l’approche proviennent à la fois des sciences biologiques et de la psychologie comportementale et cognitive (conditionnement classique et opérant, béhaviorisme, théorie de l’apprentissage, théorie cognitives).
L’approche se centre sur l’acquisition d’habiletés spécifiques nécessaires pour une performance optimale, le principal objectif est donc l’apprentissage des habiletés nécessaires à l’accomplissement d’une activité.
L’apprentissage résulte de l’interaction de la personne avec son environnement. Il est centré sur l’activité et ne suit pas nécessairement une séquence développementale.
Dans l’intervention, le thérapeute utilise les renforçateurs spécifiques à l’enfant et au contexte.

Top-down ou Bottom-up
Top-down : le thérapeute se centre sur la tâche à exécuter. Il effectue donc une analyse de l’activité dans le but de permettre à l’enfant d’acquérir un comportement fonctionnel spécifique, dans un environnement donné.

Jeu
Bien que l’approche acquisitionnelle soit axée sur la performance dans une activité donnée, le thérapeute peut utiliser le jeu pendant l’intervention comme source de motivation. En effet, le jeu peut servir de renforcement positif lorsque le jeune réussis l’activité ou une partie de l’activité.

Activités de la vie quotidienne
Dans cette approche qui est de type «top-down», le thérapeute se centre sur l’activité à réaliser, qui consiste en les activités de la vie quotidienne de l’enfant. Dans son intervention, l’enfant pratique directement l’activité en recevant de la rétroaction ainsi que du renforcement. L’activité de la vie quotidienne consiste donc en la modalité d’intervention principale dans l’approche acquisitionnelle.

Apprentissage moteur
Gentile, 1987,1992

Bases théoriques

Développé à partir des théories et de la recherche provenant de différents domaines (apprentissage et contrôle moteur, psychologie cognitive et du développement, etc.).
Se centre sur les difficultés motrices (contrôle, apprentissage et développement moteurs) qui ont un impact sur les activités de la vie quotidienne, le jeu, la communication et les interactions sociales de l’enfant.
Réfère au processus d’acquisition menant à l’exécution «habile» d’une tâche, résultant de l’expérience et de la pratique.
Met l’emphase sur l’interaction entre la personne, son environnement et ses occupations, ainsi que sur le rôle actif de l’enfant en tant qu’apprenant.

Top-down ou Bottom-up
Top-down : malgré que cette approche soit centrée sur les composantes motrices reliées à une tâche, l’objectif optimal est la réussite de la tâche ou de l’occupation. En effet, elle considère l’interaction entre plusieurs facteurs d’influence : socio-affectifs, cognitifs, physiques et environnementaux.

Jeu
Le jeu est une activité significative pour l’enfant et implique des habiletés motrices spécifiques. Il est ainsi utilisé directement dans cette approche comme intervention liée à l’apprentissage d’un type de jeu pour l’enfant, et peut également être utilisé comme objectif. De plus, puisque l’approche est basée sur les principes de l’apprentissage, le jeu peut également être utilisé comme motivateur lorsque l’enfant réussi une ou plusieurs tâches.

Activités de la vie quotidienne
En tant qu’approche orientée vers la tâche, l’apprentissage moteur utilise comme objectifs d’intervention les tâches qui doivent être performées dans le quotidien de l’enfant, c’est-à-dire les activités de la vie quotidienne. Celles-ci impliquent également des habiletés motrices spécifiques qui doivent être développées de façon à ce que l’enfant puisse réussir l’activité. Le thérapeute utilise donc la pratique de l’activité quotidienne dans ses interventions dans le but optimal d’un transfert de connaissances à différents contextes de la part de l’enfant.

Quatre quadrants
Greber, Ziviani, & Rodger, 2007

Bases théoriques

Le modèle procure un moyen de comprendre, planifier, et coordonner l’utilisation des stratégies d’apprentissage en ergothérapie.
Permet au thérapeute de coordonner les stratégies d’apprentissage pour promouvoir l’autonomie, en procurant une structure qui permet au thérapeute d’adresser les besoins de l’enfant en termes d’acquisition d’habiletés et son processus
Amène l’enfant à performer des tâches occupationnelles de façon plus autonome, que ce soit de façon directe ou indirecte, et peu importe que ce soit le thérapeute ou l’enfant qui doive initier la tâche :
- Quadrant 1 : Tâche spécifiée (Stratégie directe, initiée par le thérapeute)
- Quadrant 2 : Prise de décision (Stratégie indirecte, initiée par le thérapeute)
- Quadrant 3 : Indices clés (Stratégie directe, initiée par l’enfant)
- Quadrant 4 : Autonomie (Stratégie indirecte, initiée par l’enfant)

Top-down ou Bottom-up
Top-down : l’approche est centrée sur l’acquisition d’habiletés spécifiques dans le but de performer une tâche précise. Les interventions utilisées sont axées sur la performance occupationnelle et la participation optimale de l’enfant dans l’activité ou la tâche choisie.

Jeu
En tant qu’approche Top-down, le modèle des quatre quadrants est centré sur l’engagement dans des occupations significatives. Or, le jeu est considéré comme l’une des occupations principales du jeune enfant. Il peut ainsi être considéré comme objectif d’intervention. Par exemple, on peut vouloir développer le jeu symbolique de l’enfant puisqu’il correspond à son niveau développemental. Également, le jeu peut être utilisé comme motivateur lorsque l’enfant doit performer dans une activité.

Activités de la vie quotidienne
Les activités de la vie quotidienne sont utilisées comme objectifs principaux dans le modèle des 4 quadrants. Les stratégies d’intervention utilisées pour l’apprentissage d’habiletés sont directement en lien avec l’activité qui est performée, et ce, dans le but optimal de l’auton omie fonctionnelle de l’enfant dans l’activité désirée. Certaines stratégies propres à l’apprentissage d’activités de la vie quotidienne peuvent d’ailleur être utilisées, telles la rétroaction, les indices verbaux ou encore le support visuel. Considérant les quadrants du modèle, l’enfant est autonome dans l’activité lorsqu’il utilise des stratégies internalisées et qu’il est en mesure de généraliser ses habiletés dans plusieurs contextes.

Techniques d’intervention spécifiques

L’ergothérapeute dispose également de diverses techniques d’intervention, parfois plus générales, parfois plus spécifiques à certains schèmes. Le tableau 2 regroupe certaines de ces techniques ainsi que les bénéfices qu’elles apportent au jeune et sa famille.

Tableau 2 : Différentes techniques utilisées par l’ergothérapeute pour l’apprentissage d’activités de la vie quotidienne (adapté de Lane & Bundy, 2012).

	Définition	Bénéfices
Analyse d’activité	Décortiquer l’activité en plusieurs étapes de façon à ce qu’elles soient compréhensibles et atteignables pour l’enfant.	-Permet à l’enfant d’être constant dans les étapes de l’activité -Peut être utilisé à plusieurs contextes différents
Apprentissage vicariant	Une autre personne (thérapeute, parent, pair, vidéo, etc.) accomplit l’activité alors que l’enfant regarde.	-L’enfant a des indices sur la façon d’initier l’activité -Les instructions du parent en sont plus constantes -Peut être motivant si le modèle est un pair.
Indices verbaux	Des instructions sont données par le thérapeute pour aider l’enfant à performer dans l’activité.	-Augmente les chances de succès dans la tâche -Aide pour l’initiation, la continuation et la terminaison de l’activité
Rétroaction	Une description de la performance ou un renforcement est donné à la fin de la tâche ou encore en cours d’exécution.	-Permet le renforcement -Encourage la motivation et la performance
*Backward chaining* (Enchaînement rétrograde)	Au départ, le thérapeute accomplit une grande partie de l’activité, l’enfant complète la dernière étape et reçoit immédiatement un renforcement pour son succès. Par la suite, l’enfant continue d’appliquer une étape additionnelle jusqu’à ce qu’il soit autonome dans l’activité.	-Permet un succès immédiat lorsque l’enfant réussis la dernière partie de l’activité, ce qui est bien pour les jeunes qui sont facilement frustrés ou avec une pauvre estime de soi -Permet le développement d’habiletés
*Forward chaining* (Enchaînement antérograde)	L’enfant débute l’activité et la performe jusqu’à ce qu’il n’en soit plus capable. Il continue à apprendre les étapes de la séquence jusqu’à ce qu’il soit en mesure de performer l’activité en entier.	-Apprentissage de l’activité dans la bonne séquence -Construit la confiance en soi graduellement
Support visuel	Des indices visuels sont disponibles pour aider l’enfant avec la séquence de l’activité.	-Aide l’enfant à comprendre ce qui est attendu -Les indices restent disponibles même si l’enfant oublie d’effectuer une étape. -Permet éventuellement d’éliminer les directives verbales et ainsi d’aider l’enfant à être plus autonome.

Conclusion

À la lumière des informations fournies, il est possible de constater que les rôles de l’ergothérapeute intervenant auprès d’une clientèle pédiatrique sont fort diversifiés. Il dispose de nombreux outils pour guider son intervention qu’il devra arrimer le plus souvent avec celles des autres professionnels œuvrant auprès de l’enfant dans un contexte de collaboration interprofessionnelle. Pour se faire, il devra considérer à la fois les fondements de sa profession, les principes de l’intervention précoce ainsi que les théories sous-jacentes aux schèmes de référence, tout en tenant compte des caractéristiques personnelles, occupationnelles et environnementales de l’enfant et de sa famille. Les résultats de l’évaluation de l’enfant et de sa famille de même que son contexte de pratique et ses compétences guideront le choix du schème de référence sur lequel reposeront ses interventions. Il pourra opter pour une application isolée d’un seul schème de référence ou encore privilégier une approche où plusieurs schèmes seront utilisés en séquence, i.e. l’une après l’autre pour des problématiques différentes; en parallèle, i.e. en même temps pour adresser une problématique similaire de différentes perspectives; ou en combinaison, i.e. d’une façon intégrative lorsque les approches sont cohérentes sur la façon dont le changement se produit. La complexité des cas rencontrés en clinique oriente le plus souvent vers l’utilisation de plusieurs approches de façon à couvrir les multiples problèmes de l’enfant.

Références et autres lectures pertinentes

Adams, M., Chandler, L., & Schulmann, K. (2000). Gait changes in children with cerebral palsy following a neuro-developmental treatment course. Pediatric Physical Therapy, 12, 114–120.
Anderson, J., Hinojosa, J., & Strauch, C. (1987). Integrating Play in Neurodevelopmental Treatment American Journal of Occupational Therapy, 41(7), 421-426.
Ayres AJ. (1979). Sensory Integration and the Child. Western Psychological Services, Los Angeles, CA.
Bar-Haim, S., Harries, N., Belokopytov, M., Frank, A., Copeliovitch, L., Kaplanski, J., et al. (2006). Comparison of efficacy of Adeli suit and neurodevelopmental treatments in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 48, 325–330.
Bruder, M. B. (2000). Family-centered early intervention: Clarifying our values for the new millennium. Topics in Early Childhood Special Education, 20, 105–115.
Butler, C., & Darrah, J. (2001). Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: An AACPDM evidence report. Developmental Medicine and Child Neurology, 43, 778–790.
Case-Smith, J., Clark, G.a J. F., & Schlabach, T. L. (2013). Systematic Review of Interventions Used in Occupational Therapy to Promote Motor Performance for Children Ages Birth–5 Years. The American Journal of Occupational Therapy, 67(4), 413-424.
Case-Smith, J., & O’Brien, J. C. (2010). Occupational Therapy for Children, 6th edition: Mosby Elsevier.
Christiansen, C. H., & Baum, C. M. (1997). Occupational therapy: Enabling function and well-being (2nd ed.). Thorofare, NJ: Slack.
Collins, A., & Crabb, C. (2010). Early Childhood Intervention and School-Based Occupational Therapy: Building Blocks to Success. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 3(2), 168-178.
Erikson, E.   H.   (1950). Childhood and society. New York: Norton.
Florey, L. L. (1981)   Studies of play: Implications for growth, development and for clinical practice. American journal of Occupational Therapy, 35, 519-528.
Graham, F., Rodger, S., & Ziviani, J. (2009). Coaching parents to enable children’s participation: An approach for working with parents and their children. Australian Occupational Therapy Journal, 56, 16-23.
Hadders-Algra, M. (2011). Challenges and limitations in early intervention. Developmental Medicine & Child Neurology, 53, 52-55.
Kellegrew, D. H.. (1998). Creating Opportunities for Occupation: An Intervention To Promote the Self-Care Independence of Young Children With Special Needs American Journal of Occupational Therapy, 52(6), 457-465.
Kramer, P., & Hinojosa, J. (2010). Frames of Reference for Pediatrics Occupational Therapy, 3rd edition: Lippincott Williams & Wilkins.
Lane, S. J., & Bundy, A. C. (2012). Kids Can Be Kids: A Childhood Occupations Approach: F.A. Davis Company.
Law, M. (Ed.). (1998). Client-centered occupational therapy. Thorofare, NJ: Slack.
Law, M. C., Cadman, D., Rosenbaum, P., Walter, S., Russell, D., & DeMatteo, C. (1991). Neurodevelopmental therapy and upper-extremity inhibitive casting for children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 33, 379-387.
Majnemer, A. (1998). Benefits of Early Intervention for Children With Developmental Disabilities Seminars in Pediatric Neurology, 5, 62-69.
May-Benson, T. A., & Koomar, J. A. (2010). Systematic Review of the Research Evidence Examining the Effectiveness of Interventions Using a Sensory Integrative Approach for Children. The American Journal of Occupational Therapy, 64(3).
Piaget, J. (1952). Play, dreams and imitation in childhood. London :William Heinemann, Ltd.
Ramey C. T. (1994). Which children benefit the most from early intervention? Pediatrics, 94, 1064-1066.
Rogers, J. C. (1982). Order and disorder in medicine    and    occupational    therapy. American Journal of Occupational Therapy, 36, 29–35.
Rubin, K., Fein, G., & Vandenberg, B. (1983). Play. In P. Mussin (Ed.), Handbook of child psychology (Vol. IV, pp. 694-774). New York : John Wiley & Sons.
Ruiz, J. G., Mintzer, M. J., & Leipzig, R. M. (2006). The Impact of E-Learning in Medical Education. Academic Medicine, 81(3), 207-212.
Schaaf, R. C. & al. (2010). A Frame of Reference for Sensory Integration. In P. Kramer & Hinojosa (Eds.), Frames of Reference for Pediatrics Occupational Therapy, 3rd edition. Baltimore: Williams & Wilkins.
Schaaf, R. C., & Miller, L. J. (2005). Occupational Therapy Using a Sensory Integrative Approach for Children with Developmental Disabilities. Mental Retardation and Developmental Disabilities, 11, 143-148.
Schoen, S., & Anderson, J. (1999). Neurodevelopmental treatment frame of reference. In P. Kramer & J. Hinojosa (Eds.), Frames of References for Pediatric Occupational Therapy (2nd ed., pp. 49–86). Baltimore: Williams & Wilkins.
Stewart, K. B. (2009). Natural Environments or Naturalistic Learning Opportunities: What Is the Evidence in Early Intervention? Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 2(1), 2-5.
Takata, N. (1971). The play milieu – a preliminary appraissal. American Journal of Occupational Therapy, 25, 281-284.
Weinstock-Zoltnick, G. & Hinojosa, J. (2004). Bottom-up or top-down evaluation: Is one better than the other? American Journal of Occupational Therapy, 58, 594–599.
Winnicott, D   W.   (1971)   Playing and reality. New York: Basic Books.
Wolery, M. (2000). Behavioral and education approaches in early intervention. In J. P. Shonkoff & S. J. Meisels (Eds.), Handbook of early childhood intervention (2nd ed., pp. 179–203). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Prochaine section : Réadaptation à base communautaire

Intervention précoce et ergothérapie

Principes généraux de l’intervention précoce